中國(guó)消費(fèi)者報(bào)報(bào)道（記者 聶國(guó)春）“小額理賠平均時(shí)效僅為0.09天，最快理賠到賬2秒?！边@是太平人壽日前發(fā)布的保險(xiǎn)金給付半年報(bào)中披露的數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)“秒級(jí)”賠付，依靠的是太平人壽移動(dòng)理賠“秒賠”服務(wù)平臺(tái)。

與太平人壽“秒賠”類似的服務(wù)平臺(tái)正在保險(xiǎn)理賠中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。中國(guó)人民大學(xué)保險(xiǎn)研究所8月2日發(fā)布的《中國(guó)保險(xiǎn)理賠數(shù)字化發(fā)展報(bào)告》指出，隨著保險(xiǎn)業(yè)數(shù)字化轉(zhuǎn)型的深入推進(jìn)，保險(xiǎn)理賠也進(jìn)入數(shù)字化的新階段，保險(xiǎn)公司理賠平均數(shù)字化率已接近90%，大大提升了保險(xiǎn)理賠的服務(wù)質(zhì)效。

數(shù)字化讓理賠提速

近期，各家險(xiǎn)企陸續(xù)公布上半年理賠數(shù)據(jù)。在理賠時(shí)速方面，均有大幅提升。

數(shù)據(jù)顯示，上半年中國(guó)人壽整體賠付時(shí)效為0.39天，同比提速17%。在小額賠付方面，泰康在線、中國(guó)人壽、太保壽險(xiǎn)的小額理賠時(shí)效分別為0.24天、0.16天、0.1天。不少險(xiǎn)企的理賠速度甚至可以達(dá)到“秒”級(jí)。例如，同方全球人壽今年4月將小額速賠服務(wù)電子發(fā)票申請(qǐng)限額由500元提升至1000元，上半年為300位客戶實(shí)現(xiàn)秒速賠付，最快6秒賠款到賬。

理賠服務(wù)的提質(zhì)增效，得益于保險(xiǎn)業(yè)的數(shù)字化服務(wù)?！昂芏啾ｋU(xiǎn)公司開(kāi)始了從傳統(tǒng)到數(shù)字化的變革?！敝袊?guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任、中國(guó)保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)魏麗說(shuō)，原來(lái)保險(xiǎn)理賠的很多資料都要求紙質(zhì)版，現(xiàn)在只需要提交電子資料即可，消費(fèi)者可以直接在保險(xiǎn)公司旗下的平臺(tái)上傳相關(guān)材料。

根據(jù)中國(guó)社會(huì)科學(xué)院金融研究所的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，28家人身險(xiǎn)或健康險(xiǎn)公司2022年平均線上理賠比例接近90%，其中18家保險(xiǎn)公司的線上化率超過(guò)90%，最高達(dá)99.91%。大部分公司借助自有APP、第三方平臺(tái)，讓線上理賠服務(wù)變得更便捷和高效。

數(shù)字化理賠服務(wù)流程 。 資料圖片

魏麗告訴《中國(guó)消費(fèi)者報(bào)》記者，傳統(tǒng)理賠模式通常需要客戶填寫(xiě)大量繁瑣的表格和提供相關(guān)證明文件，而且整個(gè)理賠過(guò)程需要經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)的人工審核和處理，費(fèi)時(shí)費(fèi)力且效率相對(duì)較低。而數(shù)字化理賠中，報(bào)案登記、遠(yuǎn)程定損、智能審核和理賠結(jié)果通知均在線進(jìn)行，保險(xiǎn)公司可以提供更加快速、高效、智能的理賠服務(wù)，從而提高客戶滿意度和保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)效率。

尚存三大痛點(diǎn)待解

盡管保險(xiǎn)業(yè)理賠提速，但仍然有很多消費(fèi)者感到保險(xiǎn)理賠難。在社交媒體上，“世界上最長(zhǎng)的路，就是保險(xiǎn)公司的套路”等吐槽理賠問(wèn)題的帖子隨處可見(jiàn)。《報(bào)告》認(rèn)為，目前保險(xiǎn)理賠服務(wù)仍存在用戶認(rèn)知門(mén)檻高、理賠流程繁雜、理賠標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)等痛點(diǎn)。

從投保人來(lái)看，投保人在投保環(huán)節(jié)不謹(jǐn)慎，在未充分理解條款的情況下草率簽約，容易導(dǎo)致在理賠階段出現(xiàn)理賠結(jié)果和自身預(yù)期差異較大的情況。有的投保人或被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司期望過(guò)高，一旦產(chǎn)生理賠糾紛就會(huì)誤認(rèn)為保險(xiǎn)公司蓄意不予全賠。此外，部分投保人可能無(wú)意或故意不履行如實(shí)告知義務(wù)，卻又不太理解保險(xiǎn)中的投保人的如實(shí)告知義務(wù)，理賠申請(qǐng)被拒絕后容易產(chǎn)生不滿情緒。

從保險(xiǎn)公司來(lái)看，銷售人員誤導(dǎo)、核保不嚴(yán)，為后期的理賠工作埋下了隱患。部分險(xiǎn)企的理賠工作與保險(xiǎn)業(yè)的快速發(fā)展不配套，理賠專業(yè)人員少及理賠流程繁雜共同導(dǎo)致保險(xiǎn)公司理賠負(fù)擔(dān)較重，以及理賠工作不到位和理賠不及時(shí)。此外，有少數(shù)保險(xiǎn)公司為了追求利潤(rùn)而只能拖賠、少賠、拒賠，竭力擠壓被保險(xiǎn)人的賠款，造成“理賠難”。

從行業(yè)及外部環(huán)境來(lái)看，保險(xiǎn)行業(yè)的理賠服務(wù)指標(biāo)比較籠統(tǒng)，不同險(xiǎn)種的理賠標(biāo)準(zhǔn)缺乏。例如，不少保司喊出的“日賠”“秒賠”，但多是小額賠付的門(mén)診險(xiǎn)，而重疾險(xiǎn)這類大額險(xiǎn)種的賠付周期往往需要2周以上。

“一些極致的理賠時(shí)效容易提高用戶預(yù)期，當(dāng)用戶真實(shí)理賠時(shí)，時(shí)效上達(dá)不到預(yù)期，就容易造成理賠難、理賠慢的印象。”魏麗說(shuō)，小額賠付的門(mén)診險(xiǎn)和大額一次性給付的重疾險(xiǎn)，在審核復(fù)雜度、風(fēng)控要求和處理時(shí)效上完全不同。理賠時(shí)，應(yīng)該提前向用戶告知服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，保障用戶知情權(quán)的同時(shí)建立科學(xué)合理的預(yù)期。

在線化、智能化、前置化

中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，保險(xiǎn)是射幸合同，理論上和買(mǎi)彩票差不多，和一般的消費(fèi)合同完全不同。通俗來(lái)說(shuō)，就是你花了錢(qián)之后，服務(wù)可能有也可能沒(méi)有，理賠可能多也可能少，根據(jù)具體情形變化很多。因此，保險(xiǎn)理賠不僅僅是理賠的問(wèn)題，要看合同，更要看當(dāng)時(shí)銷售時(shí)的介紹，投保時(shí)各項(xiàng)操作是否規(guī)范。

事實(shí)上，在保險(xiǎn)產(chǎn)品的全鏈路中，用戶只有到了理賠環(huán)節(jié)，才能真正感知到保險(xiǎn)的價(jià)值。理賠是保險(xiǎn)產(chǎn)品效用落地的最重要環(huán)節(jié)，也是用戶最在意的服務(wù)環(huán)節(jié)，如何做到能理賠、理賠快？《報(bào)告》認(rèn)為，在線化、智能化、前置化將成為保險(xiǎn)理賠發(fā)展趨勢(shì)。

首先，理賠在線化將成為主流，具有廣闊的市場(chǎng)潛力和發(fā)展前景。據(jù)預(yù)測(cè)，保險(xiǎn)行業(yè)整體理賠線上化率水平在2025年和 2030年分別達(dá)到 85%和 95%，2025年保險(xiǎn)行業(yè)線上理賠規(guī)模將達(dá)到1.75萬(wàn)億，2030年保險(xiǎn)行業(yè)的線上理賠規(guī)模將超過(guò)3.15萬(wàn)億。

其次，人工智能、大數(shù)據(jù)、區(qū)塊鏈為代表的新興技術(shù)將在保險(xiǎn)理賠中得到充分運(yùn)用與開(kāi)發(fā)，將不斷塑造保險(xiǎn)智能理賠的新生態(tài)、新模式。例如，保險(xiǎn)行業(yè)可以加深與政府和醫(yī)療行業(yè)的合作，深入推動(dòng)醫(yī)療票據(jù)電子化，使得材料提交和智能審核更為便捷，推動(dòng)理賠服務(wù)提質(zhì)增效，全面實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化理賠，預(yù)計(jì)在2030年無(wú)紙化理賠有望規(guī)?；瘜?shí)現(xiàn)。

再次，在理賠服務(wù)的全鏈路上會(huì)繼續(xù)嘗試前置化。例如，螞蟻保的“醫(yī)院查查”和“疾病查查”，以及平安健康險(xiǎn)的專屬家醫(yī)、陪診陪護(hù)和出院三日賠，都是理賠前置化的典型體現(xiàn)。

“目前，行業(yè)都在嘗試各種理賠服務(wù)，比如就醫(yī)綠通、購(gòu)藥服務(wù)、理賠墊付服務(wù)等。”魏麗說(shuō)，理賠前置化的新思路，極大提升了用戶滿意度，目前已開(kāi)始在行業(yè)復(fù)制并推廣。以健康險(xiǎn)為例，未來(lái)的理賠服務(wù)更應(yīng)該關(guān)注預(yù)防階段，通過(guò)癌癥早篩等科技手段，在有隱性風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)輕癥時(shí)便及時(shí)介入。提升早篩普及率和成功率，從而降低重疾的發(fā)生率，對(duì)用戶和保司將是雙贏。

基于此，《報(bào)告》建議監(jiān)管機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)數(shù)字化理賠的引導(dǎo)和監(jiān)督工作。一方面，要鼓勵(lì)支持相關(guān)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和科技企業(yè)發(fā)展保險(xiǎn)科技，促進(jìn)新興科技運(yùn)用于保險(xiǎn)理賠，不斷提升理賠效率，提升理賠體驗(yàn)。另一方面，要加強(qiáng)對(duì)于科技運(yùn)用的監(jiān)督管理工作，通過(guò)制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)劃定科技運(yùn)用的邊界，防范和化解科技運(yùn)用中的金融風(fēng)險(xiǎn)，并推動(dòng)保護(hù)用戶隱私，促進(jìn)保險(xiǎn)理賠數(shù)字化、智能化有序進(jìn)行。